26 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Choroba wieńcowa - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Zawał serca

Co to jest zawał serca?

Zawał oznacza martwicę narządu lub tkanki wywołaną niedokrwieniem. W zależności od miejsca niedokrwienia mówi się o zawale serca, płuca lub tkanki mózgowej. W ostatnim przypadku mamy do czynienia z udarem niedokrwiennym mózgu.

W przypadku zawału serca martwica obejmuje mięsień sercowy. Początkowo w wyniku niedokrwienia komórki mięśnia sercowego (kardiomiocyty) przestają się prawidłowo kurczyć, a następnie się rozpadają, w wyniku czego znajdujące się w nich substancje przedostają się do krwi. Przykładem takiej substancji jest troponina, którą wykrywa się we krwi pacjenta z zawałem serca. W miejsce martwych kardiomiocytów z czasem pojawia się blizna.

Zawał serca jest zwykle skutkiem pęknięcia blaszki miażdżycowej w naczyniu wieńcowym, czyli naczyniu doprowadzającym krew do serca. Gdy blaszka pęka, tworzy się wokół niej skrzeplina (złożona z płytek krwi i włóknika), która zamyka naczynie wieńcowe i całkowicie blokuje napływ krwi do mięśnia sercowego.

Blaszki miażdżycowe, bogate w cholesterol i komórki piankowate, łatwo pękają

Ryc. 1. Blaszki miażdżycowe, bogate w cholesterol i komórki piankowate, łatwo pękają. Jeśli pęknięcie jest duże, powstaje zakrzep zamykający tętnicę i dochodzi do nagłego niedokrwienia obszaru zaopatrywanego dotychczas przez chorą tętnicę, który może prowadzić nawet do jego martwicy.

Czas to mięsień

REKLAMA

Im dłużej tętnica jest zamknięta, tym większy obszar mięśnia sercowego umiera, dlatego im wcześniej rozpocznie się leczenie mające na celu otwarcie tętnicy wieńcowej, tym większa szansa na uratowanie mięśnia sercowego. Stąd wzięło się używane często przez kardiologów określenie „czas to mięsień”.

Zawał. Zwężenie tętnicy doprowadzającej krew do mięśnia sercowego

Ryc. 2. Zwężenie tętnicy doprowadzającej krew do mięśnia sercowego

Czasu tego jest niestety niewiele. Zwykle po 3–6 godzinach umiera cały obszar mięśnia sercowego zaopatrywany przez zamkniętą tętnicę wieńcową i wówczas zmiany te są nieodwracalne, mimo zastosowania nowoczesnych metod leczenia.

Czasem do zawału serca dochodzi, choć blaszka miażdżycowa nie pęka, ale rosnąc przez długi czas, doprowadza do dużego zwężenia naczynia.

Przyczyny zawału są takie same, jak przyczyny rozwoju choroby wieńcowej. Określane są one czynnikami ryzyka miażdżycy lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (zobacz: Czynniki ryzyka choroby wieńcowej).

Jak często występuje zawał serca?

Rocznie w Polsce na zawał serca umiera blisko 200 000 osób. Według Głównego Urzędu Statystycznego z 2009 roku zawału serca doświadczyło kiedykolwiek w swoim życiu 3,3% Polaków, w tym 4,1% mężczyzn i 2,5% kobiet. Ryzyko wystąpienia zawału zwiększa się znacznie z wiekiem, np. zawał serca przebyło w przeszłości aż 14% osób w wieku 70–79 lat.

Jak się objawia zawał serca?

Najczęstsze objawy zawału serca to ból (czasem bardzo silny), pieczenie lub ucisk za mostkiem. Występują one u większości chorych z zawałem.

Zawał. Lokalizacja bólu wieńcowego

Ryc. 3. Lokalizacja bólu wieńcowego

Ból zgłaszany przez chorego ma charakter rozlany (patrz: ryc. 3.), a nie punktowy, tzn. nie można wskazać miejsca bólu jednym palcem. Dlatego pacjent z zawałem serca zazwyczaj wskazuje miejsce bólu, przykładając całą pięść do mostka.

Ból trwa zwykle ponad 20 minut; może się utrzymywać stale lub wielokrotnie ustępować i nawracać. U osób w starszym wieku lub chorujących na cukrzycę ból w trakcie zawału może być mniej charakterystyczny albo (rzadko) nie występuje wcale. Wówczas zawał objawia się np. w postaci zasłabnięcia lub duszności.

Objawy towarzyszące zawałowi serca mogą się różnić także w zależności od płci (tab. 1).

Najczęstsze objawy zawału serca:

  • ból za mostkiem
  • ból w żuchwie, szyi, plecach, ręce lub barku
  • ból brzucha z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami (może być jedyną dolegliwością)
  • duszność
  • obfite zimne poty i zawroty głowy
  • lęk przed zbliżającą się śmiercią
  • zasłabnięcie, utrata przytomności.

Częstość występowania różnych objawów w przebiegu zawału serca u kobiet i u mężczyzn
jakikolwiek ból 93,2 86,2
ból w klatce piersiowej 87,6 79,7
ból w lewym ramieniu 65,8 71,0
ból w prawym ramieniu 40,1 47,4
ból w lewym barku 45,2 43,8
ból w prawym barku 35,3 30,8
ból w nadbrzuszu 16,1 13,3
ból szyi 10,7 17,3
ból pleców 5,2 10,6
ból żuchwy 5,5 9,2
ból głowy 4,4 10,8
jedynie ból poza klatką piersiową 4,9 8,2
jakikolwiek objaw niebędący bólem 71,2 84,2
poty 59,7 48,1
osłabienie 48,1 45,8
nudności 40,9 57,4
duszność 34,3 48,4
wymioty 17,6 21,0
odbijania 16,9 12,8
kaszel 8,1 15,5
zawroty głowy 5,7 7,8
omdlenie 5,1 3,5
czkawka 3,4 1,5
szum w uszach 1,9 2,8

Zobacz także: Objawy zawału serca

Zapamiętaj

Osoby, które już przebyły zawał, często z powodu odmiennych objawów nie rozpoznają kolejnego. Każdy zawał może mieć inne objawy.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów?

Jeśli ból w klatce piersiowej utrzymuje się ponad 5 minut i nie ustępuje po odpoczynku lub zastosowaniu nitrogliceryny (dotyczy pacjentów, którym lekarz uprzednio zapisał ten lek), należy niezwłocznie zadzwonić pod numer telefonu ratunkowego 999 lub 112 i się położyć. Jeśli ktoś bliski jest w pobliżu, trzeba go poprosić o opiekę.

Chory powinien zadzwonić na pogotowie, nawet jeśli nie jest do końca pewny, czy objawy, które u niego występują, są objawami zawału serca. W kampaniach medialnych prowadzonych w Stanach Zjednoczonych często posługiwano się powiedzeniem better safe than sorry, czyli „lepiej dmuchać na zimne”, aby uświadomić społeczeństwu konieczność alarmowania służb medycznych w każdym przypadku podejrzenia zawału serca.

Złota godzina

Niezwykle ważny jest czas, jaki upływa od wystąpienia bólu w klatce piersiowej do rozpoczęcia leczenia, ponieważ im wcześniej rozpocznie się leczenie zawału, tym więcej mięśnia sercowego można uratować. Najlepsze rokowanie dotyczy pacjentów, u których leczenie rozpoczęto w ciągu pierwszej godziny od wystąpienia objawów. Jest to tzw. złota godzina. Niestety, wiele osób opóźnia wdrożenie odpowiedniego leczenia takimi niepotrzebnymi czynnościami, jak leczenie się na własną rękę, dzwonienie do rodziny, znajomych czy lekarza rodzinnego.

Jak wskazują badania, z powodu opieszałości połowa chorych z zawałem serca umiera przed przyjęciem do szpitala (zobacz także: Ostry zawał serca – zbyt późno wzywamy karetkę).

Dużym błędem jest wyruszenie do szpitala własnym środkiem lokomocji lub korzystanie w tym celu z uprzejmości osób bliskich. Jedynym bezpiecznym środkiem transportu osoby z podejrzeniem zawału serca jest karetka pogotowia, ponieważ już podczas drogi do szpitala można rozpocząć leczenie. Nieraz we wczesnym okresie zawału dochodzi do zatrzymania krążenia (serce nagle przestaje pracować). Personel karetki dysponuje odpowiednią wiedzą i wyposażeniem, aby przywrócić pracę serca. Już w czasie transportu ratownik kontaktuje się z personelem szpitala, który może się przygotować do natychmiastowego wdrożenia leczenia zawału serca.

Ważne

Jeśli podejrzewasz u siebie zawał serca, zadzwoń pod numer 999 lub 112, poproś kogoś bliskiego o opiekę i połóż się.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie?

Po dotarciu pacjenta na izbę przyjęć szpitala lekarz zbiera wywiad i bada pacjenta (zobacz: Jakie badania wykonuje się w celu rozpoznania zawału serca?). Na podstawie zgłaszanych dolegliwości oraz występowania u pacjenta czynników ryzyka zawału serca (zobacz: Czynniki ryzyka choroby wieńcowej) może podejrzewać zawał serca z większym lub mniejszym prawdopodobieństwem.

Zwykle ustala się wstępne rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego (OZW), które wskazuje na podejrzenie ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Następne badania mają potwierdzić lub wykluczyć zawał. Są to przede wszystkim EKG i oznaczenie we krwi stężenia troponiny, która jest białkiem uwalnianym przez niedokrwione kardiomiocyty.

Obraz EKG w przebiegu zawału serca może być nieprawidłowy lub (rzadziej) prawidłowy (zobacz: Elektrokardiogram). Z punktu widzenia praktycznego w ocenie EKG dużą rolę odgrywa pomiar wychylenia tzw. odcinka ST. Jeśli lekarz rozpoznaje uniesienie odcinka ST, zwykle kieruje chorego od razu na zabieg koronarografii i angioplastyki balonowej, ponieważ najprawdopodobniej tętnica odpowiadająca za zawał serca całkowicie się zamknęła. Mówi się wówczas o tzw. zawale serca z uniesieniem odcinka ST (ST elevation myocardial infarction – STEMI).

Jeśli odcinek ST jest prawidłowy lub obniżony, lekarz zwykle zleca dodatkowe badania w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania i określenia sposobu dalszego postępowania. Zwykle ma na to więcej czasu niż w przypadku STEMI, ponieważ brak uniesienia odcinka ST w EKG najczęściej świadczy o tym, że naczynie wieńcowe nie jest zamknięte, ale ciasno zwężone, co oznacza, że do niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego dociera pewna ilość krwi.

Niezwykle istotnym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce zawału serca jest oznaczenie stężenia troponiny. Jeśli jest ono zwiększone, u chorego z charakterystycznym bólem w klatce piersiowej można rozpoznać zawał serca nawet przy prawidłowym wyniku EKG.

Czasem u pacjenta z wstępnym rozpoznaniem OZW po wykonaniu szeregu badań wyklucza się ostre niedokrwienie mięśnia sercowego i ostatecznie rezygnuje się z rozpoznania OZW czy zawału serca, przypisując dolegliwościom inną przyczynę, np. bóle kostno-stawowe czy chorobę wrzodową (zobacz: Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy).

Jakie są sposoby leczenia zawału serca?

Zawał serca zdiagnozowany odpowiednio wcześnie leczy się najczęściej połączeniem metod farmakologicznych i zabiegowych. W wyjątkowych sytuacjach, kiedy nie ma dostępu do pracowni hemodynamiki, stosuje się jedynie leczenie farmakologiczne.

Do leków stosowanych u pacjentów z zawałem serca należą:

  • leki przeciwzakrzepowe, takie jak kwas acetylosalicylowy (aspiryna), klopidogrel lub nowsze leki o podobnym mechanizmie działania (tikagrelor, prasugrel), heparyna – leki te włącza lekarz jak najszybciej, gdy podejrzewa zawał serca
    Zobacz: Aspiryna, Klopidogrel, Tikagrelor, Prasugrel, Heparyna
  • leki zmniejszające stężenie cholesterolu, tzn. statyny – powinny być włączone w pierwszej dobie zawału
    Zobacz: Statyny
  • beta-blokery oraz inhibitory konwertazy angiotensyny – powinny być włączone po stabilizacji stanu klinicznego
    Zobacz: Beta-blokery, Inhibitory konwertazy angiotensyny

W leczeniu zabiegowym zawału serca stosuje się angioplastykę tętnic wieńcowych lub operację pomostowania aortalno-wieńcowego, czyli wszczepienie tzw. bajpasów. O wyborze metody decyduje kardiolog, nieraz w porozumieniu z kardiochirurgiem, a także z chorym po wykonaniu koronarografii (zobacz: Koronarografia), czyli badania obrazującego anatomię tętnic wieńcowych.

Angioplastyka tętnic wieńcowych polega na wprowadzeniu w miejsce zwężenia tętnicy wieńcowej specjalnego cewnika balonowego i rozprężeniu balona. W efekcie dochodzi do poszerzenia światła naczynia. Zwykle w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu zwężenia w poszerzane miejsce wszczepia się stent, czyli metalową sprężynkę, która podtrzymuje ścianę naczynia. Angioplastyka jest najczęściej stosowaną metodą inwazyjnego leczenia zawału serca. Ze względu na dużą liczbę ośrodków interwencyjnego leczenia zawału serca w Polsce każdy pacjent powinien mieć szansę na ten sposób leczenia, uważany obecnie za najskuteczniejszy.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe, czyli tzw. operacja założenia bajpasów (coronary artery bypass grafting – CABG), polega na połączeniu aorty z tętnicą wieńcową za miejscem zwężenia lub niedrożności naczynia. W ten sposób omija się chore miejsce i krew prawidłowo napływa do mięśnia sercowego. Ze względu na dużą skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów angioplastyki CABG rzadko wykonuje się u osób ze świeżym zawałem serca. Do CABG kwalifikuje się zwykle chorych, u których powodzenie metod przezskórnych jest mało prawdopodobne ze względu na trudne warunki anatomiczne.

Co robić po zakończeniu leczenia szpitalnego?

Pacjent, który przebył zawał serca, należy do grupy dużego ryzyka wystąpienia kolejnych chorób sercowo-naczyniowych, a także zgonu z ich powodu.

Zmniejszenie ryzyka jest możliwe poprzez ścisłe przestrzeganie zasad profilaktyki wtórnej. Polega ona na wdrożeniu zasad tzw. zdrowego stylu życia, redukcji wszystkich czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz stosowaniu leków. Konieczne jest zwiększenie aktywności fizycznej, zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu, zmniejszenie masy ciała oraz stosowanie odpowiedniej diety.

Każdy pacjent po zawale serca (o ile nie ma bezwzględnych przeciwwskazań) do końca życia powinien zażywać kwas acetylosalicylowy, statynę, beta-bloker i inhibitor konwertazy angiotensyny lub w przypadku nietolerancji leków z tej grupy – antagonistę receptora angiotensyny oraz corocznie szczepić się przeciwko grypie. Dodatkowo przez 12 miesięcy zaleca się stosowanie klopidogrelu lub innego leku, który w podobnym mechanizmie jak klopidogrel hamuje agregację płytek krwi (prasugrel, ticagrelor).

Życie po zawale w pytaniach i odpowiedziach

1. Zawał serca a powrót do pracy dr n. med. Agnieszka Tycińska
2. Choroba wieńcowa - czy możliwe jest całkowite wyleczenie? dr n. med. Agnieszka Tycińska
3. Jak wygląda leczenie chorego po zawale serca? Jaki tryb życia należy prowadzić? dr n. med. Agnieszka Tycińska
4. Czy pacjent po zawale może lecieć samolotem? dr n. med. Grzegorz Kopeć
5. Dieta u chorych po zawale mgr Dominika Wnęk, dietetyk
6. Dieta dla serca wywiad z dr. n. med. Grzegorzem Kopciem
7. Jak wygląda rehabilitacja chorego po OZW? mgr Rafał Piliński, fizjoterapeuta

Jak powinna wyglądać rehabilitacja pozawałowa?

Określenie bezpiecznego dla pacjenta po zawale wysiłku fizycznego powinno odbywać się na podstawie wyniku testu wysiłkowego, którego przeprowadzenie zaleca się w ciągu 4 tygodni po zawale serca.

W czasie testu wysiłkowego oprócz objawów, zmian w EKG, częstotliwości rytmu serca i wysokości ciśnienia tętniczego określa się także tzw. równoważnik metaboliczny – MET (metabolic equivalent). Jeden MET oznacza ilość tlenu zużywaną przez organizm w warunkach spoczynku i wynosi przeciętnie 3,5 ml O2/kg mc./min. Obciążenie związane z danym wysiłkiem (koszt energetyczny danego wysiłku) można określić jako zwielokrotnienie spoczynkowego zużycia tlenu, np. 2 MET, 3 MET itd. Im większe obciążenie (więcej MET) jest pacjent w stanie pokonać w czasie testu wysiłkowego, tym lepsze jest rokowanie.

Jeśli pacjent jest w stanie wykonać wysiłek równy 5 MET bez objawów, może powrócić do podejmowanej wcześniej aktywności fizycznej. W przeciwnym razie powinien rozpocząć aktywność fizyczną o natężeniu wynoszącym 50% maksymalnego obciążenia osiągniętego podczas testu wysiłkowego (liczba osiągniętych MET) i stopniowo ją zwiększać. W tabeli podano aktywność fizyczną o różnym obciążeniu wraz z odpowiadającymi jej wskaźnikami MET.

Korzystne u osób po zawale jest uczestniczenie w tzw. nadzorowanym programie ćwiczeń fizycznych. U pacjentów z grupy małego ryzyka zaleca się co najmniej 3 30–60-minutowe sesje ćwiczeń aerobowych w tygodniu. Obciążenie związane z tym wysiłkiem powinno się utrzymywać na poziomie 55–70% maksymalnego obciążenia podczas testu wysiłkowego. U pacjentów z grupy umiarkowanego lub dużego ryzyka zaleca się rozpoczynanie od ćwiczeń o mniejszym obciążeniu (50% maksymalnego obciążenia). Do zalecanych ćwiczeń aerobowych należą m.in.: spacer, wchodzenie po schodach i jazda rowerem.

Oprócz ćwiczeń aerobowych zaleca się również tzw. ćwiczenia oporowe (co najmniej godzinę w tygodniu).

Szacowany wydatek energetyczny różnych czynności życiowych
czynność wydolność wysiłkowa
codzienne czynności związane z samoobsługą, jedzenie, ubieranie się, korzystanie z toalety, spacerowanie po mieszkaniu, wykonywanie prostych prac domowych, takich jak ścieranie kurzu lub mycie naczyń, spacerowanie po płaskiej powierzchni z prędkością 3,2–4,8 km/h 1–4 MET
wejście na piętro lub wchodzenie pod górę, spacerowanie po płaskiej powierzchni z prędkością 6,4 km/h, bieg na krótkim dystansie, wykonywanie ciężkich prac domowych, takich jak szorowanie podłóg, podnoszenie lub przesuwanie ciężkich mebli, uczestniczenie wymienionych zajęciach rekreacyjnych o umiarkowanym obciążeniu, takich jak gra w golfa, kręgle, taniec, gra podwójna w tenis, rzucanie piłką 4–10 MET
sporty związane z dużym wysiłkiem fizycznym, takie jak pływanie, gra pojedyncza w tenisa, piłka nożna, koszykówka, jazda na nartach >10 MET

Czytaj także: Przeżyć zawał i nie umrzeć - rozmowa z prof. dr hab. Stefanem Grajkiem, kardiologiem, kierownikiem I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Jakie jest rokowanie pacjenta po zawale serca?

Rokowanie dotyczące chorego po zawale serca zależy w dużej mierze od tego, jak szybko zostało podjęte leczenie zawału. Należy pamiętać, że najbardziej niebezpieczny dla chorego jest okres przed dotarciem do szpitala. Według niektórych opracowań połowa osób z zawałem serca umiera przed dotarciem do szpitala. Jeśli chory znajdzie się już w szpitalu i jest prawidłowo leczony, to ryzyko zgonu w ciągu pierwszego miesiąca po zawale jest stosunkowo niewielkie – wynosi kilka procent.

Rokowanie odległe zależne jest od stopnia przestrzegania zaleceń zdrowego stylu życia oraz regularnego stosowania wymienionych wyżej leków.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Lekarze odpowiadają na pytania

Gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują