Serce to mniej odporne miejsce

Serce to mniej odporne miejsceOceń:
Z dr hab. med. Dominiką Dudek, psychiatrą, rozmawia Monika Ochędowska

Zaburzenia depresyjne i różnego rodzaju zaburzenia lękowe, powszechnie zwane zaburzeniami nerwicowymi, to bardzo częsty problem pacjentów kardiologicznych.


Monika Ochędowska: Kilka tygodni temu media, podsumowując dwuletnie obserwacje prowadzone przez kardiologów z Bydgoszczy, alarmowały, że połowa leczonych tam pacjentów po przebytym zawale serca nie realizowała recept. Przypuszczam, że Pani Docent nie jest zdziwiona taką statystyką?

Doc. Dominika Dudek, psychiatra: Część pacjentów nie realizuje recept, dlatego że po prostu nie stać ich na leki. Czasem to kwestia wyboru, który lek kupić albo dla kogo – dla siebie czy kogoś z najbliższej rodziny.

Ale to oczywiście także problem szeroko pojętego zagadnienia współpracy z pacjentem, które badamy już kilkadziesiąt lat, a wokół którego narosło parę mitów. Takim mitem jest m.in. fałszywe przekonanie, że to pacjenci psychiatryczni z definicji źle współpracują z lekarzem. Problem ze współpracą dotyczy ok. 30% pacjentów z chorobami przewlekłymi. I to szczególnie w sytuacji, gdy konsekwencje braku tej współpracy nie następują od razu. Jeśli odstawi leki ktoś przewlekle leczący ból, to „kara” jest natychmiastowa. Natomiast jeśli ktoś choruje np. na nadciśnienie, to bezpośrednio po odstawieniu leków najczęściej nic się nie dzieje. Co więcej – pacjent może być zadowolony, bo nie musi płacić za leki, nie musi o nich pamiętać. A rezygnacja z leków daje efekt wyjścia z roli chorego. Konsekwencje takiego postępowania są odroczone w czasie, ale w końcu przychodzą.

Rezygnacja z leków daje efekt wyjścia z roli chorego. Pacjent może być zadowolony, bo nie musi płacić za leki, nie musi o nich pamiętać

Ten problem nie dotyczy jednak tylko leczenia farmakologicznego.

Oczywiście: dotyczy też, i to chyba w chorobach kardiologicznych jest kluczowe, tzw. stylu życia, czyli diety, aktywności fizycznej, odstawienia papierosów. Często pacjenci dostają ładnie sformułowane zalecenia dotyczące np. unikania sytuacji stresowych. Ale jeśli przyjmiemy, że choroba niedokrwienna serca często dotyka ludzi bardzo aktywnych, żyjących na pełnych obrotach i w stresie, to takie zalecenie brzmi trochę jak „dobre rady babci Aliny”.

Kiedyś mówiło się, że zawał to przypadłość dyrektorów...

Były takie modne teorie, mniej więcej od lat pięćdziesiątych, sześćdziesiątych. Prowadzono wówczas badania nad tzw. stylem zachowań typu A. Mówiło się, że człowiek z ryzykiem zawału to osoba żyjąca pod presją czasu, zawsze gnająca naprzód, nadmiernie aktywna, ambitna, a nawet agresywna w działaniu. Krążyła nawet taka anegdota, że osobowość typu A opisał tapicer, który wymieniał obicie krzeseł w poczekalni dwóch amerykańskich kardiologów. Otóż w tej poczekalni wszystkie siedziska były powycierane na brzegach, tak, jakby przychodzący tam pacjenci nie mogli usiedzieć w miejscu i nieustannie się wiercili. Ta obserwacja miała podsunąć owym lekarzom pewną hipotezę: na choroby serca częściej zapadają osoby o specyficznym sposobie zachowania.

Styl zachowań typu A bardzo długo uchodził za korelujący z rykiem zawału. Potem jedne badania to potwierdzały, inne negowały. W latach osiemdziesiątych zainteresowanie przesunięto w stronę w stronę konkretnych zaburzeń psychicznych, czyli związków choroby niedokrwiennej serca z depresją i zaburzeniami lękowymi.

Lęk bywa objawem zawału?

Tak. Bardzo silny lęk, czasem obezwładniający, często jest jednym z symptomów zawału. Pojawia się nawet przed samym bólem w klatce piersiowej.

Ale istnieje też występujące dość często zaburzenie lękowe, które nazywamy zespołem lęku napadowego czy zaburzeniami lękowymi z napadami paniki. Pacjenci odczuwają panicznystrach, choć nawet nie nazywają tego odczucia lękiem. W obrazie klinicznym może dominować somatyzacja, czyli występowanie dramatycznych objawów fizycznych: kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, uczucie duszności, omdlewania, gwałtowne zwroty głowy. Temu towarzyszy przekonanie, że „coś strasznego się ze mną dzieje, tracę kontrolę nad swoim ciałem, wariuję, dostanę zawału”. Tacy pacjenci najczęściej dzwonią po pogotowie. Przyjeżdża lekarz i okazuje się, że EKG jest czyste, a po podaniu środka uspokajającego lęk mija... aż do następnego ataku paniki. Wiem, że tacy pacjenci mogą być zmorą SOR-ów, ale mimo wszystko nie wolno tego bagatelizować. Dlatego zawsze powtarzam studentom: każdy, nawet najbardziej nerwicowy, pacjent, może zachorować na chorobę somatyczną, może mieć zawał.

Dlaczego lęk objawia się bólem w klatce piersiowej, imitując zawał serca?

Często w różnych psychogennych dolegliwościach zdarza się, że dotykają one locus minoris resistentiae [locus minoris resistentiae (łac.), miejsce mniej odporne; wyrażenie często używane w medycynie na określenie uszkodzonych w jakikolwiek sposób części ciała, w których wskutek zewnętrznych lub wewnętrznych czynników szkodliwych mogą się rozwinąć choroby - przyp. red.]. Jak ktoś jest rzeczywiście chory na serce, to jego objawy psychogenne też mogą dotyczyć klatki piersiowej. Człowiek się boi, że będzie miał zawał, że umrze. Ten lęk objawia się poprzez choroby somatyczne. Taki pacjent często dzwoni do swojego kardiologa przekonany, że coś się dzieje z jego sercem, a ból jest po prostu manifestacją lęku i depresyjności.

Ale, jak Pani Docent wspomniała, także sam zawał serca jest źródłem lęku i niezwykle silnych, negatywnych emocji.

Oczywiście. Sam zawał, a potem okres pozawałowy...

Pobyt w szpitalu, procedury diagnostyczne i terapeutyczne, zwłaszcza w 1.–2. dniu hospitalizacji. Unieruchomienie, podłączenie do aparatury...

Przeprowadzono badania, które pokazywały, w którym momencie pacjent po zawale odczuwa najsilniejszy lęk. Pierwszy taki moment to początek leczenia, znalezienie się w obcym otoczeniu. Drugi to przeniesienie z intensywnej terapii na zwykłą salę, a później wypis i okres po zawale, kiedy – zwłaszcza jeżeli jakieś dolegliwości czy mniejsza wydolność się utrzymują – pacjent po prostu się boi, że coś mu się stanie.

Dzisiaj trochę się to zmieniło, zawał nie budzi już takich emocji i skojarzeń jak jeszcze 20 lat temu. Dziedziną medycyny, która przecież najprężniej się obecnie rozwija, jest kardiologia inwazyjna i ona wprowadziła zupełnie inną jakość. Proszę zwrócić uwagę, że znacznie zmalała śmiertelność chorych po zawale. Postęp kardiologii zmienił też postrzeganie zawału jako choroby potencjalnie śmiertelnej. Po wyjściu ze szpitala można normalnie żyć, wrócić do pracy.

Niektórzy jednak do pracy nie wracają. Nie rehabilitują się.

To nie jest tak, że pacjent jest depresyjny, bo miał zawał, że jest mu smutno, bo skonfrontował się z chorobą i koniecznością leczenia. Sama depresyjność zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową. Depresję z chorobą wieńcową łączy cały szereg mechanizmów patofizjologicznych, chociażby nadmierna aktywacja osi stresu.

Zaburzenia depresyjne i różnego rodzaju zaburzenia lękowe, powszechnie zwane zaburzeniami nerwicowymi, to bardzo częsty problem pacjentów kardiologicznych. Jeżeli chorobie wieńcowej towarzyszy epizod depresyjny (a statystyki mówią, że aż 65% pacjentów po zawale serca ma objawy depresyjne, a u ok. 20% są one na tyle nasilone i trwają tak długo, że można rozpoznać epizod depresyjny), to pojawia się kilka zjawisk. Przede wszystkim pogorszenie rokowania, wynikające z większego ryzyka ponownych epizodów sercowo-naczyniowych: ponownego zawału, zaburzeń rytmu, łącznie z nagłym zatrzymaniem krążenia czy pogorszeniem przebiegu choroby.

W ostatnich latach znacznie zmalała śmiertelność chorych po zawale. Po wyjściu ze szpitala można normalnie żyć, wrócić do pracy

Po drugie depresyjność wpływa na współpracę z pacjentem, na jego rehabilitację. Taki pacjent nie ma motywacji do powrotu do pracy, nie czuje się dobrze, ale nie z przyczyn kardiologicznych, tylko z powodu depresji.

Poza tym pacjenci z depresją często nie rezygnują z palenia papierosów, a nawet palą więcej, próbując się uspokoić. To z powodu depresyjności wreszcie jakiś odsetek tych pacjentów, o których mówiłyśmy na początku, nie realizuje recept.

Drugim zagadnieniem jest lęk, który ma podobne do depresji działanie. Obniża naszą jakość życia, motywację. Ale też lęk i depresyjność mogą się przejawiać w objawach somatyzacyjnych. Często objawy depresji u pacjentów z chorobami somatycznymi nie są klasyczne, nie widać ich na pierwszy rzut oka, pacjenci skarżą się na różnego rodzaju bóle, dolegliwości, których teoretycznie nie powinni mieć.

Zaangażowanie rodziny w proces rehabilitacji może pacjentowi pomóc?

Oczywiście, że tak. Dlatego to ważne, by oprócz samego pacjenta z materiałami edukacyjnymi zapoznawały się także bliskie mu osoby, które będą go wspierać w procesie leczenia. Bardzo ważny jest ktoś, kto przypomni o wizycie u lekarza, spyta o samopoczucie...

Czasem, próbując pomóc, stajemy się jednak strażnikami chorego.

Cóż, człowiek jest istotą przekorną, nadmiar kontroli nikomu nie służy. Jeśli pacjent jest nadmiernie sprawdzany, to będzie postępować na przekór.

Bliska relacja może także sprawić, że lepiej radzimy sobie z codziennym lękiem. Ostatnio wiele mówi się o tym chociażby w kontekście popularnego „rodzicielstwa bliskości”...

Rzeczywiście tak jest, że struktury układu nerwowego, odpowiadające za nasze reakcje na różne sytuacje lękowe, stres kształtują się w okresie płodowym i po urodzeniu.

Przeprowadzano badania, których wyniki wykazały, że matczyna opieka jest niezwykle ważna dla prawidłowego rozwoju układu nerwowego. Zauważono, że gdy szczurzyca urodzi małe, to bardzo dokładnie i pieszczotliwie je wylizuje. Skutkuje to tym, że w dorosłym życiu szczury są mniej podatne na bodźce lękowe czy zewnętrzne stresory. Układ stresu jest dużo lepiej regulowany. I przeciwnie – kiedy badacze poddawali szczurzycę jakiemuś stresowi w okresie ciąży albo młode dość szybko separowali od matki, reakcja na stres była dużo gorsza.

Jeśli chodzi o ludzi, dobrze opisano np. teorię przywiązania, które tworzy się między matką a dzieckiem, m.in. dzięki układowi nerwowemu, poprzez bodźce węchowe - bo noworodek matki nie widzi zbyt dobrze, ale za to wyczuwa jej zapach. Natura tak to urządziła, że kiedy dziecko jest karmione, to odległość od piersi i twarzy matki jest optymalna dla kiepskiego jeszcze wzroku noworodka.

Szczególnie ważne jest to, co dzieje się w reakcji przywiązania w ciągu pierwszych dwóch lat życia. Dzieci, które nie otrzymują opieki, są zaniedbane, doznają maltretowania, w późniejszym życiu mają znacznie mniejszą odporność na stres. Jest to potwierdzone w badaniach neurobiologicznych.

Oprócz rodziny pomóc może również specjalista.

Każdy z nas czasem czegoś się boi, doznaje stresu. Jeśli poziom lęku staje się uciążliwy, nie pozwala normalnie funkcjonować i wymaga interwencji terapeutycznej. Zaburzenia depresyjne i lękowe możemy bardzo skutecznie leczyć. Zarówno metodami farmakologicznymi (warto podkreślić, że współczesne leki są bezpieczne, nie dają objawów ubocznych), jak i za pomocą metod psychoterapii.

Na szczęście coraz mniej się wstydzimy o tym rozmawiać z lekarzem...

Tak, a takiej pomocy potrzebuje bardzo wiele osób. Niezwrócenie się o pomoc skutkuje tym, że gorzej się nam żyje, mamy złe samopoczucie. A człowiek wcale nie musi się męczyć z depresją, można ją leczyć.

W Klinice prowadzimy ciekawy program edukacyjny dotyczący choroby dwubiegunowej, w której problem ze współpracą jest bardzo duży. Jednak pacjenci, którzy przejdą edukację, żyją bardziej świadomie, rozumieją chorobę i konsekwencje swoich decyzji. Dlatego pozwalam tu sobie na analogię z chorobą wieńcową, w której zalecenia dotyczące stylu życia są bardzo ważne. W przypadku pacjenta, który jest tego świadomy i rozumie, dlaczego dostaje takie a nie inne zalecenia, jest większa szansa, że będzie się do nich stosował.


Dr hab. med. Dominika Dudek, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Szpital Uniwersytecki, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków

Data utworzenia: 18.06.2012
Udostępnij:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Lekarze odpowiadają na pytania

  • Miażdżyca tętnic mózgowych i szyjnych
    Jestem po udarze pnia mózgu, tętnice szyjne - jedna 50%, druga 48%, ale najbardziej dokuczają mi nogi (pięta i tylna część nogi). Mam wysokie stężenie cholesterolu. Do jakiego lekarza powinnam się udać, a może powinnam zrobić badania – tylko jakie? Czy to może być miażdżyca? Mam kłopot z pamięcią i chodzeniem.
  • Zdrowo się odżywiam i uprawiam sport a mój cholesterol rośnie - dlaczego?
    Około 10 miesięcy temu zrobiłem sobie badania cholesterolu. Ważyłem wtedy 97 kg. Wyniki były tragiczne. Cholesterol całkowity 304, HDL 47, LDL 137, TG 360. Cukier na czczo - 150. Dramat. Poszedłem do lekarza rodzinnego, ten zapisał mi Ivistatynę i Avaminę, dał mi kilka ulotek i resztę kazał doczytać w internecie. Nie pozostało mi nic innego, jak wziąć sprawy w swoje ręce. Naczytałem się o dietach, ruchu itp. i do roboty. Zacząłem najpierw intensywnie spacerować, później pływanie, wreszcie bieganie.

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies